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2019年10月20日 星期日
關于嚴格執行醫保報銷政策,引導患者分級診療的建議
中國·汶川網      http://www.wdwvey.icu/    發布時間:2019年9月2日   來源:縣政府辦

縣第十四屆人大第三次會議第26號建議

 

王松柏代表提出關于嚴格執行醫保報銷政策,引導患者分級診療的建議

建立分級診療制度,是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措,是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容,對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。 2015年至2017年,全縣城鎮職工、城鄉居民參保群眾住院57021人次,其中縣域內醫療機構住院17801人次,占住院總人次的31.22%,縣域外醫療機構住院39220人次,占住院總人次的68.78%。全縣縣域外轉診率高,分級診療制度未有效建立。    

    群眾縣外就診一是醫療機構醫保報銷門檻費高、報銷比例;二是交通路途遠,不僅產生交通費、住宿費以及陪伴家屬所產生的一系列務工、伙食等費用,一路奔波也不利于患者病情康復;三是汶川是少數民族地區,在外就醫有的語言不通,有的風俗不一樣等,在就診過程容易產生摩擦,導致醫療糾紛;四是汶川作為貧困地區、少數民族地區等,縣外看病就醫導致看病難、看病貴、看病遠等情況不利于和諧穩定。五是“健康汶川”是汶川的一張響亮名片,如此高的縣外轉診率不符合“健康汶川、康養汶川”的形象。                               

建議:縣人民政府及相關職能部門嚴格執行醫保報銷政策,引導患者分級診療,1.完善不同級別、不同地區醫療機構的醫保差異化支付政策,適當提高縣域內基層醫療衛生機構醫保支付比例;2.降低縣外醫療機構報銷比例,引導患者縣內就醫,促進參保人小病、一般性疾病自動選擇本縣醫療機構;3.嚴格執行醫保報銷過程中的就醫申報審批,避免過度選擇性就醫。對未辦理或者未按要求逐級辦理轉診手續縣外就診的患者,在醫保報銷過程中提高起付線,降低報銷比例;4.出臺政策明確低級別醫療機構不能開展的檢查項目允許到高級別醫療機構開展,發生費用拿回低級別醫療機構按其政策進行報銷。

 

 

縣第十四屆人大第三次會議第26號建議

辦理答復

王松柏代表:

您在汶川縣第十四屆人民代表大會第三次會議上提出的第26號《關于嚴格執行醫療保險報銷政策,引導患者分級診療的建議》已收悉。首先感謝您為我縣提出關于嚴格執行醫療保險報銷政策,引導患者分級診療的建議。對于您建議的提出,我們高度重視,結合實際,積極采取措施加以落實。經縣人民政府審定,現答復如下:

一、我縣分級診療現狀

近年來,尤其是災后重建以后,我縣通過不斷加強醫療服務能力建設,各醫療機構普遍具備了良好的就醫環境、先進的診療設備、優秀的醫護人才,提高了群眾對縣域內醫療機構的信任度,患者逐步回流縣域內就診,從而促進了醫療資源的良性流動與合理配置。但由于我縣特殊的地理位置、傳統的診療觀念、基層醫療機構醫療服務能力依然較低等因素的影響使得我縣分級診療機制尚未完全形成,因此進一步落實分級診療制度勢在必行。

二、進一步落實分級診療的措施

(一)提升基層服務能力。積極推進基層醫療衛生機構標準化建設,以人才隊伍建設為核心夯實基層醫療服務水平。

(二)扎實推進醫共體建設。以汶川縣人民醫院扎實推進醫共體建設,向下以積極推進縣域內醫療資源下沉為目標,縣域內各醫療機構全面開通雙向轉診綠色通道,并與家庭醫生簽約服務相結合,上級醫院專家全面參與基層醫療衛生機構簽約服務工作。另外,通過上級醫院派專家到基層醫療衛生機構開設工作室坐診、巡回講課、查房、指導參與手術等形式,以及基層醫療衛生機構派專業技術人員到上級醫院進修學習等形式,大力開展技術幫扶協作。同時,加快推進城鄉醫療資源共享,促進了縣鄉醫療機構協同發展、資源共享、技術共享和結果互認。

(三)通過制定差異化的報銷政策,引導患者在基層就診。完善不同級別、不同地區醫療機構的醫保差異化支付政策,適當提高縣域內基層醫療衛生機構醫保支付比例。目前我縣城鄉居民在縣域內、外不同級別定點醫療機構住院設置不同起付標準。具體為:一級及以下醫療機構州內 50元、州外150元;二級醫療機構州內 300 元、州外400;三級醫療機構州內 600元、州外900元。政策范圍內住院醫療費用的報銷比例分別為:一級及以下醫療機構州內一檔80%、州外60%;二檔州內85%、州外65%;二級醫療機構州內一檔75%、州外60%;二檔州內80%、州外65%;三級醫療機構州內一檔60%、州外50%;二檔州內65%、州外55%。因此通過不同級別、不同地區醫療機構報銷比例政策促使參保人員落實分級診療,盡量在我縣當地就醫治療。

(四)實行對未辦理或者未按要求辦理手續縣外就診的患者,降低報銷比例。明確規定未辦理轉診轉院手續和州外就醫未申報備案發生的住院醫療費用,在相應醫療機構對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際支付金額。通過報銷政策促使參保人員按規定轉診,落實分級診療。

(五)明確規定城鄉居民在非定點醫療機構住院費,符合報銷政策范圍內的總費用先由個人自費30%,剩余部分按50%報銷。城鎮職工在非定點醫療機構住院費符合報銷政策范圍內的總費用先由個人自費30%,剩余部分按70%報銷。通過報銷政策促使在我縣定點醫院治療。

(六)醫療保險工作面廣量大,關系到廣大參保患者的切身利益。發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用。一是按照分級診療工作要求,積極向上級反映調整完善醫保政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例,促進患者有序流動,引導患者縣內就醫,促進參保人小病、一般性疾病自動選擇本縣醫療機構。二是推進醫保支付方式改革,強化醫保基金收支預算,建立完善利益分配機制,建立以按病種付費為主,按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段,引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者,主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務。

以上答復,如有不妥之處,敬請批評指正。真誠感謝您對我

縣醫療保障工作的關心、支持!希望一如既往地提出建議和意見。

請將《汶川縣人民代表大會代表建議辦理情況反饋意見表》填寫后反饋縣人大常委會人代工委、縣政府辦和縣委縣政府督查督辦室。

辦理答復單位:汶川縣醫療保障局,聯系人:鄔先念,聯系電話:18909042647

審核:王躍   責編:谷洪輝  
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